靖人社〔2016〕64号
关于调整和明确城镇职工医保城乡居民医保部分政策的通知 市各有关单位,各参保人员: 为认真贯彻落实全国医改工作会议、全省综合医改试点工作推进会有关要求,深入贯彻江苏省《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(苏医改发[2015]4号)等文件精神,大力推动医疗卫生资源有效利用,建立科学有序就诊秩序,完善医保结算政策,发挥基本医疗保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用,协同推进分级诊疗制度的实施。经市政府同意,决定调整和明确城镇职工医保、城乡居民医保部分政策。现将有关事项通知如下: 一、关于市内双向转诊有关规定 (一)参保人员因病情需要由首诊一级定点医疗机构(含民营医院)出院后,在15天内转诊至二级定点医疗机构就医的,只需补足起付标准,不需要重新支付起付标准费用。 (二)参保人员在二级定点医疗机构治疗出院后,在15天内需要转至一级定点医疗机构(含民营医院)继续治疗的,不再支付起付标准费用。 (三)定点医疗机构接受转诊病人,应坚持合理检查、合理治疗、合理用药,做到医技检查结果互认,不得做重复检查。 (四)参保人员连续住院超过90天,应按所住医院等级,另支付一次住院起付标准费用。 二、关于外出转诊有关规定 (一)参保人员因病情需要转外地诊治的,在市人民医院、中医院、二院办理转诊手续,填写《基本医疗保险外出转诊申请表》,取消再到市医保中心登记备案程序。转外诊治出院后,持《基本医疗保险外出转诊申请表》和相关诊治材料至市医保中心按规定结算报销。 未办理转诊手续,自愿至本市以外医疗机构就诊的,出院后到市医保中心结算报销时,除携带相关诊治材料外,还须提供首次在本市就诊或检查等相关材料,方可按规定结算报销。 (二)职工医保由原“经办理转诊手续至泰州市以外指定医疗机构支付85%,至非指定医疗机构就诊支付75%”,调整为: 1.经办理转诊手续至泰州市以外指定医疗机构住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金支付85%;非指定医疗机构住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金支付75%。 2.未办理转诊手续自愿至泰州市以外指定医疗机构住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金支付70%,至非指定医疗机构住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金支付60%”。 (三)居民医保由原“经办理转诊手续至市外指定医院转诊补偿55%,经办理转诊手续至非指定医疗机构就诊补偿45%”,调整为: 1.经办理转诊手续至市外指定医院住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金补偿55%,经办理转诊手续至非指定医疗机构住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金补偿45%。 2.未办理转诊手续自愿至泰州市以外指定医疗机构住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金补偿40%,至非指定医疗机构住院医保范围内费用(不含起付段)统筹基金补偿30%。 (四)参加居民医保的学生,将“住院和特病门诊费用补偿比例为按范围内90%补偿”,调整为“住院和特病门诊按范围内费用(不含起付段)补偿90%,未办理转诊手续自愿至泰州市以外医疗机构住院和特病门诊按范围内费用(不含起付段)补偿80%”。 三、关于2016年度职工医保缴费年限过渡期间封顶缴费标准 按照靖政规[2013]12号文件有关缴费年限过渡办法,结合我市经济发展的实际情况,将2016年度职工医保缴费年限过渡期间封顶缴费标准,在7000元基础上递增1000元(即封顶线8000元)。 四、关于2015结算年度城镇职工基本医疗保险重大疾病患者医疗救助标准 (一)参保人员在2015年度住院期间或患恶性肿瘤特殊病门诊发生的医保范围内自付费用(含4万元以上体内置入材料的超限额费用,但不包括个人帐户支付部分、非医保费用和特药结算费用)超过1万元的,对超出部分给予医疗救助。具体救助标准为:1万元以上至4万元部分,救助比例为30%;4万元以上至10万元部分,救助比例为40%;10万元以上部分,救助比例为50%,最高不超过3万元。 (二)对患尿毒症需透析和器官移植的参保人员,其年度发生的特殊病门诊医保政策范围内个人自付费用按30%进行补偿。此类人员的特殊门诊费用不再同时享受前一条救助政策。 (三)医疗救助所用资金从基本医疗保险统筹基金中列支。 (四)自2016年7月1日起贯彻泰州市《关于实施城镇职工大病保险的通知》(泰政办发[2016]53号)要求,我市职工医保实行大病保险制度,医疗救助或二次补偿不再执行。 五、关于居民医保参保人员转参加职工医保后,在待遇等待期住院医药费的结算办法 居民医保参保人员,在居民医保待遇享受期内参加城镇职工基本医疗保险的,其职工医保在当年度待遇等待期内发生的医疗费用按居民医保相关规定结算。如待遇等待期跨越居民医保结算年度,须全额补足新年度居民医保总筹资额费用后,其在待遇等待期内发生的医疗费用方可按居民医保相关规定结算。 靖江市人力资源和社会保障局 靖江 市 财 政 局 靖江市卫生和计划生育委员会 2016年6月29日 |